城乡居民基本医疗保险政策问答
一、城乡居民基本医疗保险的参保对象有哪些?
参保对象为湖州市域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民（ 以下统称参保人员），包括:
（ 1）具有湖州市户籍（含在本市领取浙江省居住证）的城乡居民;
（ 2）非本市户籍的中小学校（含幼儿园）的在校学生;
（ 3）市域内普通高等院校的全日制在校学生（ 以下统称大学生）。
二、城乡居民基本医疗保险筹资标准是多少?
三、城乡居民基本医疗保险的集中参保缴费期和待遇享受期分别是什么时候?
集中参保缴费期为上年度 11 月至 12 月 21 日，待遇享受期为次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
四、城乡居民基本医疗保险中途参保人员的医疗待遇如何?
1.当年新取得本市户籍的新生儿，出生 90 日内参保并全额缴纳当年度个人缴费的， 自出生之 日起享受医保待遇;
2.当年新取得本市户籍人员，在取得户籍的 30 日内参保并缴纳当年度个人缴费的， 自参保的 第二个自然月起享受医保待遇;
3.在外地就读的大学毕业生回本市的，在取得毕业证书 30 日内参保并缴纳当年度个人缴费的， 自参保的第二个自然月起享受医保待遇;
4.参加职工医保的人员，在终止职工医保关系 30 日内参保并缴纳当年度个人缴费的， 自参保 当月起享受医保待遇;
5.中途取得浙江省居住证的人员，在居住证签发月的次月底前参保并缴纳当年度个人缴费的， 自参保的第二个自然月起享受医保待遇;
6.退役军人回本市的，在取得退伍证 30 日内参保并缴纳当年度个人缴费的， 自参保的第二个 自然月起享受医保待遇;
*除上述情形外，未在规定时间内参保缴费中途参保的, 需全额缴纳当年度个人缴费，并自缴 费月起的第三个自然月起享受医保待遇。
五、城乡居民基本医疗保险待遇如何?
参保人员在定点医疗机构就医所发生的符合基本医疗保险支付范围（按照《浙江省基本医疗保 险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定）的医疗费用， 按以下标准享受医疗待遇。
（ 一）门诊医疗统筹待遇
1.在市域内，一级及以下定点医疗机构门诊报销 60%（未执行国家基本药物制度及药品零差率 的报销 30%）；二级定点医疗机构（含县区级三级公立医院）门诊报销 30%；三级定点医疗机构（ 除 县区级三级公立医院外）门诊报销 20%；定点药店购药的，按市内三级定点医疗机构标准报销 20%。
2.在市域外，定点医疗机构门诊（不含药店购药），按市域内三级定点医疗机构标准报销 20%； 市域外非定点医疗机构，先由个人自理 5%后再按市域内三级定点医疗机构标准报销。
3.一个医保年度内门诊统筹基金最高报销额为 1500 元。规定慢病备案人员再增加 1000 元，封 顶额为 2500 元。
4.参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊，使用中药饮片、院内中药制剂、针灸推拿等传统 中医药服务项目的，基金支付在原有报销比例的基础上上浮 20%。
（ 二）住院统筹待遇
1.在市域内，一级及以下定点医疗机构住院起付标准为 300 元，300 元以上至最高支付限额部 分报销 85%（未执行国家基本药物制度及药品零差率的，按二级定点医院标准报销）；二级定点医 疗机构（含县区级三级公立医院）住院起付标准为 600 元，600 元以上至最高支付限额部分报销 75%； 三级定点医疗机构（ 除县区级三级公立医院外）住院起付标准为 1000 元，1000 元以上至最高支付 限额部分报销 63%。
2.参保人员确因病情需要转市外定点医疗机构就医的，可在本市定点二级及以上医疗机构办理 转外就医备案。
3.在市域外，按规定备案后转至市域外定点医疗机构住院就医的，按市域内三级定点医疗机构 标准报销；按规定备案后转至市域外非定点医疗机构就医的，先由个人自理 5%后再按市域内三级 定点医疗机构标准报销。未按规定办理备案，自行至市域外定点医疗机构住院就医的，先由个人自 理 15%后再按市域内三级定点医疗机构标准报销；未按规定办理备案，自行至市域外非定点医疗机 构住院就医的，先由个人自理 20%后再按市域内三级定点医疗机构标准报销。
4.同一医保年度内，住院设一次起付标准；转上级医疗机构就医的，起付标准按转入医疗机构 级别对应标准行。
5.住院最高支付限额为上年度居民人均可支配收入的 8 倍（ 以出院日期为准累计计算）。
（ 三）重大疾病住院医疗待遇
将儿童先天性心脏病、急性心肌梗塞、脑梗死、I 型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童苯丙酮尿症、 儿童尿道下裂纳入重大疾病保障范围，其住院治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用， 基金支付在原有报销比例的基础上上浮 10%。
（ 四）特殊病种门诊待遇
特殊规定病种：恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后抗排异、重症瘫痪、重症精神类疾病、再 生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、结核病、儿童孤独症、艾滋病机会性感染、乙型肝炎抗 病毒治疗、糖尿病胰岛素治疗、癫痫。特殊病种备案人员在特病定点医药机构发生的符合规定的针 对性治疗费用，按住院医疗待遇予以支付。
（ 五）慢性病门诊待遇
慢性病规定病种：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性 肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。慢 病备案人员门诊统筹基金报销限额在原有基础上增加 1000 元，基层医疗机构门诊发生慢性病医疗 费用报销提高至 65%（肺结核门诊报销 75%）；定点药店购买对应药品的报销比例提高为 50%。
（ 六）城乡居民基本医疗保险乙类项目先行自付
参保人员使用乙类项目的先行自付比例为 3%（其中医院自制制剂西药类先行自付比例为 3%、 中成药类先行自付比例为零、中药配方颗粒乙类先行自付比例为 3%）；医用材料内部分先行自付比 例为国产品 3%、进口产品 15%；机采粒细胞（含高分子羟乙基淀粉）、机采少白细胞血小板（CR-SDP） 先行自付比例为 10%。
（七）哪些不属于城乡居民基本医疗保险报销范围
应当由工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的； 法律法规规定的其他情形。
六、医疗救助待遇是怎么样的?
医疗救助范围主要包括特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、 支出型贫困家庭成员、区县政府规定的其他特殊困难人员。
医疗救助对象在定点医疗机构发生的（ 门诊和住院）符合基本医疗保险和大病保险规定支付范 围的医疗费用,在扣除基本医保、大病保险和其他补充医疗保险补偿后个人负担部分（不含自费, 下同）,纳入医疗救助范围。特困供养人员个人负担部分医疗费用给予全额救助；最低生活保障家 庭成员个人负担部分医疗费用按 80%救助；最低生活保障边缘家庭成员个人负担部分医疗费用按 70%救助；支出型贫困家庭成员和区县政府规定的其他救助对象个人负担部分医疗费用超过 1.2 万 元以上部分按 70%救助，支出型贫困家庭以申请人向民政部门申请支出型贫困家庭之日起前 12 个 月为医疗救助年度，在此期间内发生的医疗费按规定给予救助。年度最高救助金额不超过 10 万元。
七、大病保险待遇标准是怎么样的?
一个医保年度内住院和规定（慢性病）病种门诊发生的、符合大病保险基金支付范围的费用累 计超过起付标准以上部分，由大病保险基金按规定支付。大病保险起付标准为 2 万元，2 万元以上 部分报销比例为 70%。医疗救助对象（含特困人员、低保家庭成员、低保边缘家庭成员）大病保险 起付标准为 1 万元，1 万元以上部分报销比例为 80%。
大病保险最高支付额为 45 万元，医疗救助对象不设最高支付额。
湖州市吴兴区医疗保障局
2023 年 12 月